Quand la médecine rend malade

Cet article a paru
dans Le Nouvel Observateur
n° 519 du 21 octobre 1974






par Michel Bosquet

Au début de l’été, Ivan Illich m’a envoyé la première ébauche de son nouveau livre, « Némésis médicale ». Sa thèse centrale – la médecine fait plus de malades qu’elle n’en guérit – m’a choqué. Il me fallait en savoir plus, mieux connaître les faits sur lesquels l’auteur se fondait. J’ai donc fait le voyage jusqu’à Cuernavaca (Mexique), où Illich m’a ouvert sa bibliothèque médicale du C.I.D.O.C. (*). Muni de ses conseils, j’ai lu pendant tout un mois quelques dizaines d’écrits essentiels sur les trois mille qui ont constitué sa bibliographie. C’est cette « matière première », tout autant que certaines conclusions d’Illich, que je présente Ici. Une « lecture » politisée parmi les nombreuses interprétations qu’autorise cette œuvre explosive.

DEPUIS une dizaine d’années, la médecine rend malades plus de gens qu’elle n’en guérit. Elle est devenue, de toutes les industries, la plus gaspilleuse, polluante et pathogène. Prétendant rafistoler cas par cas, individu par individu, des populations de plus en plus maladives, elle masque les causes profondes de leurs maladies, qui sont sociales, économiques et culturelles. Prétendant soulager toutes les souffrances et angoisses, elle oublie que, en dernière analyse, les individus sont ravagés dans leur corps et leur psychisme par le mode de vie. La médecine, en les aidant à supporter ce qui les détruit, contribue finalement à cette destruction.
Telles sont, brièvement résumées, les thèses centrales du nouveau livre d’Ivan Illich, « Némésis médicale » (1). Plus encore que les précédents il choquera. Car, plus encore que la vitesse, que l’école, que les méga-outils de la méga-industrie, cibles des précédents ouvrages d’Illich, la médecine est une vache sacrée. De tous les instruments de notre normalisation sociale et de notre dépossession de nous-mêmes, la médecine – qui s’attaque aux sources les plus profondes de notre autonomie possible : à notre rapport au corps, à la vie, à la mort – est celui que nous revêtons des plus grands prestiges.
Professionnels ou profanes, n’attribuons-nous pas couramment à la médecine l’élévation rapide de l’espérance de vie : vingt ans à l’époque du Christ, vingt-neuf ans en 1750, quarante-cinq ans en 1900, soixante-dix ans aujourd’hui ? N’attribuons-nous pas couramment à Pasteur et à Koch, aux vaccins, à la chimiothérapie et aux antibiotiques la régression des maladies infectieuses et la progression de la longévité ? Ne tenons-nous pas pour évident que l’état de santé d’un peuple dépend du nombre de médecins et de lits d’hôpital dont il dispose, de la quantité de soins et de médicaments qu’il consomme ? Eh bien, tout cela est faux : l’efficacité curative de la médecine est et a toujours été réduite. Il est temps de la remettre à sa place.

I. LES FAUSSES VICTOIRES

Certes, la médecine a appris à traiter la presque totalité des maladies infectieuses, certaines déficiences endocriniennes comme le mixœdème, certains dérèglements métaboliques comme le diabète. Mais, dans l’ensemble, elle est en retard d’une guerre : car elle est impuissante à guérir les grandes maladies chroniques dégénératives qui ont pris la relève des infections en tant que causes principales de mort prématurée. Elle demeure impuissante contre les maux les plus répandus : « rhumatismes », migraines, affections des voies respiratoires, troubles de la digestion. Et, à bien y regarder, il n’est même pas vrai qu’elle ait joué le rôle décisif dans la régression des maladies infectieuses dont on lui attribue couramment le mérite.
Voyez plutôt cette courbe, empruntée à une étude de Winkelstein et French (2) : elle représente l’évolution de la mortalité par tuberculose, aux Etats-Unis, depuis 1900. Que nous apprend-elle ? Ceci : en Amérique comme en Europe, la tuberculose tuait 700 personnes par an et par tranche de 100 000 habitants, au début du siècle dernier. En 1882, année où Koch en découvrit le bacille, la tuberculose avait déjà régressé de moitié. En 1910, au moment où l’on créait les premiers sanatoriums, la tuberculose avait décliné des trois quarts. Et, par la suite, ni la technique du pneumothorax, introduite vers 1930, ni la chimiothérapie, adoptée après 1945, ni les antibiotiques, appliqués avec succès vers 1950, n’ont eu d’effet sensible sur la pente de la courbe.
Bref, la régression de la tuberculose n’est pas due à la médecine. A égalité de soins et de surveillance médicaux, les pauvres continuent à la contracter quatre fois plus souvent que les riches. Certes, la médecine a mis au point des traitements de plus en plus efficaces ; mais la bataille, pour l’essentiel, a été gagnée en dehors d’elle.
Le même genre de démonstration peut être fait pour d’autres grands fléaux : par exemple pour le choléra, la typhoïde, que tout infirmier et même tout profane peut aujourd’hui traiter avec des moyens simples et efficaces. Or la typhoïde et le choléra avaient déjà pratiquement disparu d’Europe avant même que le bacille, et le vibrion qui les provoquent aient été isolés.
Regardez encore le graphique suivant, dû à R. R. Porter (3) : il montre que la mortalité par scarlatine, diphtérie, coqueluche et rougeole avait déjà diminué de 90 % au moment où la vaccination obligatoire et les antibiotiques furent introduits en Grande-Bretagne. La pente de la courbe n’a pas subi d’inflexion notable après cette introduction en 1945.
Ainsi, les maladies infectieuses ont régressé indépendamment des armes, d’ailleurs efficaces, que la médecine a mises au point contre elles, pour être relayées par d’autres maladies épidémiques contre lesquelles la médecine ne peut pas grand-chose. « L’industrialisation, écrit John Cassel (4), a été accompagnée à ses débuts par l’essor rapide de la tuberculose. Celle-ci a atteint son apogée au bout de cinquante à soixante-quinze ans (soit vers 1800-1825) ; pour subir ensuite un déclin régulier, indépendant de ses traitements, et être relayée par des syndromes de malnutrition tels que le rachitisme (en Grande-Bretagne) et la pellagre (aux Etats-Unis). Pour des raisons en partie inconnues, ces maladies ont décliné à leur tour, relayées par les maladies de l’enfance. Le déclin rapide de celles-ci, durant les années 1930, alla de pair avec l’essor spectaculaire des ulcères du duodénum, principalement chez les hommes jeunes. Cette affection régressa à son tour, pour des raisons totalement inconnues, pour être relayée par les épidémies modernes : maladies cardio-vasculaires, hypertension, cancer, arthrite, diabète, troubles psychiques. »

Le savon et les ciseaux

Les maladies, finalement, apparaissent et disparaissent en fonction de facteurs tenant au milieu, à l’alimentation, à l’habitat, au mode de vie, à l’hygiène. Ainsi, la disparition du choléra et de la typhoïde, la quasi-disparition de la tuberculose, de la malaria, de la « fièvre puerpérale » sont dues non pas aux progrès de la thérapie mais au traitement de l’eau potable, à la généralisation des égouts, à de meilleures conditions de travail, de logement et d’alimentation, à l’assèchement des marais, à l’emploi de savon, de ciseaux et de coton stériles par les sages-femmes et les accoucheurs. Des médecins ont contribué au développement de ces pratiques préventives ; mais elles n’ont acquis toute leur efficacité que lorsque l’hygiène et l’asepsie (comme d’ailleurs la contraception) cessèrent d’être des techniques médicales pour devenir les conduites de tout le monde. Ce n’est pas la médecine qui assure la santé mais « l’hygiène » (hygieia) au sens originel : l’ensemble des règles et des conditions de vie.
« Même dans la presque totalité des pays sous-développés, écrit Charles Stewart (5), l’amélioration de l’état de santé a été obtenue presque entièrement par l’amélioration de l’hygiène publique ; la distribution accrue de soins médicaux n’y a joué qu’un rôle marginal, si tant est qu’elle en ait joué un… Le fait que, depuis deux décennies, l’espérance de vie ne progresse plus guère aux Etats-Unis et qu’elle est plus élevée dans plusieurs pays où la médecine est d’un niveau très inférieur à la nôtre suggère une productivité très faible de notre système de soins. »
Le tableau ci-dessous, présenté par John Powles (6), donne une représentation graphique saisissante de cette « productivité très faible » : il met en parallèle l’accroissement des dépenses de soins et l’évolution de la longévité, d’une part, de l’espérance de vie à la naissance, de l’autre. Il montre que le doublement des dépenses de santé, depuis 1950, a été pratiquement sans effet sur la longévité et que l’élévation de l’espérance de vie est presque entièrement imputable, depuis 1920, à la baisse de la mortalité infantile (voir graphique ci-dessous).
Le tableau présenté par Charles Stewart n’est pas moins éloquent : il montre des espérances de vie presque identiques dans des pays très inégalement « développés » du point de vue médical (la densité de médecine y varie dans la proportion de un à quatre).

Espérance de vie Mortalité infantile ‰ Médecins par 10 000 hab.
Barbades 69 47,7 4,2
Jamaïque 69 35,4 4,9
Costa Rica 67 65 5,4
Canada 71 23,1 12,2
Etats-Unis 70 23,3 15,6
Argentine 68 59,3 16,4

Stewart en conclut, avec bon sens, que, si les gens meurent, ce n’est pas la faute des médecins – et, s’ils vivent vieux, non plus. Objecterez-vous qu’on peut vivre vieux sans médecins à la Jamaïque, mais non au Canada ou en France ? Si elle était démontrable, cette objection voudrait dire : plus un pays est riche et plus sa population est sujette aux maladies ; elle a donc besoin d’une grosse quantité de soins pour vivre en aussi bonne santé que les populations pauvres. Si flatteuse qu’elle soit pour les écologistes (et pour les médecins), cette objection ne tient pas : on n’a jamais pu prouver que, dans un même pays, l’accroissement de la densité médicale et des dépenses de soins font baisser la morbidité. Ce peut être le contraire, on le verra par la suite. Si, en France, on meurt plus jeune, dans certains départements à faible densité médicale, la raison en est tout bonnement… l’alcoolisme. Corrigées des effets de l’alcoolisme, les disparités disparaissent (8).
En revanche, selon les calculs de Stewart, deux facteurs ont un effet positif très puissant sur l’élévation de l’espérance de vie : les adductions d’eau potable et l’alphabétisation. A eux seuls, ces deux facteurs expliqueraient 85,8 % des disparités des espérances de vie dans le monde (9).
Au vu de ces données, on ne peut s’empêcher de se demander : à quoi donc rime, dans tous les pays industrialisés, l’expansion foudroyante (10 à 15 % par an, en monnaie constante) des dépenses de « santé » ? Quel sens à la course au nombre de médecins, au nombre de lits d’hôpital, à la production de médicaments ? Si les Américains, qui dépensent 320 dollars par tête et par an en soins médicaux, ne se portent pas mieux que les Jamaïcains, qui dépensent 9,60 dollars, pourquoi gaspillent-ils leur argent ? Et pourquoi s’attaquer à grands frais (et sans grand succès) aux maladies plutôt que d’en éliminer les causes ?
L’une des clefs à ces questions se trouve dans le fait suivant : plus des trois quarts des dépenses de soins, dans les pays riches, visent non pas à soigner des maladies mais à soigner une santé que l’on croit ou que l’on craint menacée. Le but n’est plus de rétablir mais de préserver et d’améliorer. Et, comme aucune limite n’existe aux améliorations, un marché inépuisable s’offre aux fabricants de « préservatifs », d’adjuvants, de réjuvénants, de fortifiants, de tranquillisants, etc. C’est (nous y reviendrons) ce qu’Illich appelle la « médicalisation de la santé ».

Comportement de malade

L’adage selon lequel « le mieux est l’ennemi du bien » s’applique, ici, mieux que dans tout autre domaine : la meilleure santé est l’ennemi de la santé tout court. En suggérant à chacun qu’il risque d’avoir une maladie contre laquelle il pourrait peut-être se protéger par des examens, des traitements préventifs, des soins constants, la médecine fabrique des malades, ses malades. Et il ne s’agit point là de malades imaginaires.

II. UNE MEDECINE PATHOGENE

Les maladies provoquées par la médecine sont de deux sortes. Il y a celles dues aux interventions matérielles des médecins : intoxications, infections, mutilations, blessures, etc. Et il y a celles que les médecins provoquent ou entretiennent en incitant des gens qui ne sont ou ne se savent atteints d’aucun mal à adopter un comportement de malade, fait d’anxiété, d’auto-observation, de crainte de l’effort, de dépendance… Il existe, aux Etats-Unis, une littérature impressionnante sur ces maladies et ces névroses dites « iatrogènes ». Illich y ajoute une troisième dimension, « la iatrogenèse structurelle ou existentielle », par quoi il entend ceci : l’envahissement médico-pharmaceutique, la médicalisation de la santé, de la maladie, de la grossesse, de la naissance, de la sexualité et de la mort, ont détruit, chez les individus, jusqu’aux fondements ultimes de la santé ; la capacité d’assumer leur condition et de faire face, par eux-mêmes, aux événements et aux épreuves de leur existence biologique.
Mais commençons par les maladies iatrogènes au sens étroit.
« Les effets pathogènes de la médecine, écrit Illich, sont, de toutes les épidémies, l’une de celles qui se propagent le plus vite. Les maladies provoquées par les médecins constituent une cause d’aggravation de la morbidité plus importante que les accidents de la circulation ou les activités liées à la guerre. » Exagération ? Jugez-en à partir de ces quelques exemples. S’ils sont, pour la plupart, tirés d’études américaines, ce n’est pas que les hôpitaux soient plus mauvais aux Etats-Unis mais seulement que la mise en question et l’examen du système sanitaire y sont plus francs et plus critiques.

Les dangers de l’hôpital

Cherchant à mesurer les risques auxquels l’hospitalisation expose les patients, malades ou non, deux médecins établirent, en 1965, le bilan suivant (10) : 20 % des patients admis dans leur hôpital pour y subir des traitements ou des examens étaient victimes d’un ou de plusieurs incidents. Il y avait, en moyenne, un incident pour quarante et un jours-patients, un incident sérieux pour quatre-vingt-dix-neuf jours-patients. Les examens ou traitements étaient, à l’origine, de 27 % des incidents, 28 % de ceux-ci étaient dus à des accidents ou des erreurs (notamment dans l’administration de médicaments) et 45 % à des intolérances aux médicaments. Cette dernière cause obligea donc 9 % des patients à prolonger leur séjour à l’hôpital.
Cette enquête artisanale et locale fut évidemment contestée. Les National Institutes of Health (N.I.H.) organisèrent une enquête nationale. Son bilan fut plus consternant encore : sur trente-deux millions de personnes ayant passé, en 1970, par les hôpitaux (chiffre qui comprend les consultations externes), plus de 10 % durent être retenues plus longtemps que prévu en raison d’intolérances aux médicaments qu’elles avaient reçus. De plus, 1,5 million de personnes furent hospitalisées par suite de troubles provoqués par des médicaments que leur avait prescrits « leur » médecin (11).
Peu après, un pharmacien, Marc Laventurier, et un médecin, Robert Talley, estimèrent qu’au moins trente mille personnes meurent annuellement, dans les hôpitaux américains, d’empoisonnements médicamenteux. Contestant cette estimation, l’association des pharmaciens et celle des médecins procédèrent à leur propre enquête en choisissant l’hôpital universitaire de Floride pour terrain d’investigation. Nouvelle consternation dans cet hôpital-modèle, un patient sur cinq cent cinquante-cinq (soit 0,18 %) est tué annuellement par l’administration de médicaments. Dans les hôpitaux de Boston, particulièrement réputés, on constata, peu après, une « mortalité médicamenteuse » plus de deux fois plus forte : 0,44 % par an, soit un patient sur deux cent vingt-huit. (C’est là, également, le taux constaté dans les hôpitaux israéliens.) Bref, dans les seuls hôpitaux, les seuls médicaments tuent entre soixante mille et cent quarante mille Américains par an (12) et en rendent plus ou moins gravement malades 3,5 millions d’autres.
Combien de patients subissent des atteintes autres que pharmaceutiques? Sur les six mille personnes qui, en France, meurent annuellement « sur la table d’opération » – (dont deux mille par la faute des anesthésistes) (13) –, combien sont opérées sans réelle nécessité ? Combien souffrent, leur vie durant, parce qu’un chirurgien les a opérées d’une « descente du rein » dont elles ne souffraient guère ? Combien de femmes sont amputées de leur appareil génital (hystérectomie) sans nécessité ?

Des organes sains

Sur cette dernière question, c’est encore un médecin américain qui apporte une réponse : il s’est fait communiquer les rapports des 6 284 hystérectomies pratiquées en une seule année dans les trente-cinq hôpitaux privés de Los Angeles (14). Bilan : 5 557 (88,5 %) furent pratiquées sans que leur nécessité fût établie au préalable. Selon les propres rapports des chirurgiens, aucune lésion n’a été relevée chez huit cent dix-neuf patientes (qui furent donc amputées de leurs organes sains). Près de la moitié de toutes les opérées (48,2 %) ne présentaient, avant l’opération, d’autre symptôme qu’un « mal aux reins » ou même pas de symptôme du tout (5,4 %). Pis : 30 % des jeunes femmes (vingt à vingt-neuf ans) amputées furent trouvées, après coup, exemptes de toute affection. Le diagnostic post-opératoire ne parvint à justifier l’opération que dans 2 494 cas (40 %). Bref, « on enlève tout », on regarde après : et cela ne se pratique pas qu’en Californie.
Illich résume la situation en notant : « Les accidents sont la cause principale de la mortalité infantile ; les hôpitaux sont, de tous les lieux, celui où il y a le plus d’accidents. De plus, le taux des accidents est plus élevé dans les hôpitaux que dans toutes les autres industries, le bâtiment et les mines exceptés. Les hôpitaux universitaires sont, de tous, les plus pathogènes : un patient sur cinq y contracte une maladie iatrogène exigeant, en général, un traitement spécial et entraînant la mort dans un cas sur trente. Avec un pareil taux d’accidents à son actif, un officier serait aussitôt relevé de son commandement, un restaurant ou un établissement de nuit fermé par la police. »

Le rituel technique

Quoi conclure? Qu’il faut davantage d’hôpitaux plus modernes, davantage de médecins et d’aides médicaux mieux formés, des contrôles plus stricts, des crédits accrus ? Illich tire la conclusion inverse : la médecine est devenue une industrie hypertrophiée ; ses usines, ses bureaucraties, ses patrons, ingénieurs et contremaîtres se sont emparés de tout ce qui touche à la santé et à la maladie, expropriant les individus de l’une et de l’autre : les gens sont incités à s’en remettre à « ceux qui savent » ; la guérison, l’équilibre physique et psychique ne s’obtiennent plus par « l’art de vivre », la « vertu » et « l’hygiène » (hygeia) au sens ancien mais par de constantes interventions techniques. Les ordonnateurs de ces interventions ont persuadé les gens que, pour vivre, survivre, guérir ou supporter leurs maux, ils ont besoin de s’entourer d’une sorte de bulle thérapeutique, chemisée, aseptisée, tranquillisée, stimulée, régulée, contrôlée en permanence.
Et si la médecine a réussi à placer tout le monde sous sa dépendance, c’est bien parce que cette société fondamentalement pathogène a produit une population fondamentalement maladive. Les professionnels de la santé, loin d’attaquer les causes profondes du mal, se bornent à en recenser et en traquer les symptômes, offrant aux gens d’atténuer leur mal-être, de masquer leur souffrance, de les débarrasser de leur angoisse, de les préserver du pire. La médecine devient alors le rituel technique d’une prise en charge relevant, en fait, de l’incantation et de la magie (rebaptisées « suggestion », « placebothérapie », « sécurisation », etc.) et qui sape la capacité d’autonomie des personnes plus radicalement encore que ne le faisaient les prêtres.
« Médicalisés », les individus cessent de considérer comme naturel le fait de tomber malade et de guérir, de vieillir et de mourir. « De nos jours, dit Illich, on n’est plus emporté par la mort mais par une maladie dont on « aurait pu » être « sauvé » ; on ne guérit plus lorsqu’on est malade mais on est guéri » ; on n’est plus bien portant mais bien soigné, bien préservé contre l’infinité des troubles dont on ne cesse de guetter les signes.
C’est par cette médicalisation de la santé, plus encore que par la médicalisation de la maladie, que la médecine finit par rendre malades des gens qui, sans elle, s’estimeraient bien portants. Dire qu’elle rend malades plus de gens qu’elle n’en guérit n’est pas une exagération rhétorique. Objecter d’avance que les risques auxquels la médecine vous expose sont peu de chose, comparés à ceux que vous feraient courir les maladies qui vous menacent, c’est méconnaître ce fait premier : dans 90 % des cas, les malades guérissent (ou peuvent guérir) sans intervention thérapeutique. Selon le rapport déjà cité des N.I.H., 60 % des médicaments et 80 à 90 % des antibiotiques sont administrés à tort.
Mais voici un second fait dont la presse, en son temps, fit grand cas : lors de la grève (qui dura un mois) des hôpitaux israéliens, le taux de mortalité de la population fut plus faible qu’à aucun autre moment. Seules les urgences étaient acceptées, ce qui fit baisser de 85 % le nombre habituel des admissions. Cette même baisse de 85 % fut enregistrée lors de la grève des hôpitaux new-yorkais. Tout se passe comme si la population se portait mieux lorsque les soins médicaux sont limités aux urgences.

Une prévention douteuse

Mais la médecine préventive, dira-t-on ? Ne réduit-elle pas les risques de maladie ? Eh bien, on va le voir, c’est tout le contraire. Quand, comme c’est le cas actuellement, la médecine dite préventive se préoccupe non pas d’assainir le milieu de vie et de travail mais seulement de dépister les signes précoces des maladies, elle accroît le nombre des malades au lieu de le réduire. Tout d’abord, en effet, comme le notait L. Boltanski (15), les visites obligatoires de dépistage « baissent le seuil de tolérance aux sensations morbides, instaurent un rapport plus douillet au corps, accroissent l’insécurité » et, de ce fait, « augmentent les chances subjectives de maladie et la consommation médicale ». Mais il y a plus. Ce sont encore des Américains qui ont tenté de mesurer les effets pathogènes. Voici, par exemple, une étude de Bergmann et Stamm sur le dépistage scolaire des affections cardiaques (16). Etonnés par la proportion d’enfants auxquels on interdisait le sport et les jeux, qu’on ménageait à l’école, couvait à la maison, bourrait de calmants parce qu’ils avaient un « souffle au cœur », Bergmann et Stamm étudièrent toute la population scolaire de Nashville. Leur conclusion : 44,4 % des enfants ont un « souffle au cœur » anodin, qui ne les empêche pas d’être bien portants. « Les incapacités qu’on leur inflige en raison de cette non-maladie paraissent plus importantes que celles provoquées par la maladie, lorsqu’elle existe. »

Les faux tests

Audy et Dunn, de leur côté, se livrèrent à l’expérience suivante : ils examinèrent quatre mille personnes bien portantes et constatèrent que 30 % avaient des affections manifestes sans le savoir et 60 % des affections latentes bien compensées ; 10 % seulement étaient cliniquement en bonne santé (17). Conclusion : il suffisait d’informer ces personnes bien portantes de leur tableau clinique pour transformer 90 % d’entre elles en patients et provoquer chez la plupart l’apparition ou l’aggravation de symptômes qu’elles avaient ignorés jusque-là.
Objecterez-vous qu’en les traitant dès le stade présymptomatique on avait de meilleures chances d’enrayer ou de guérir les maladies détectées ? Eh bien, détrompez-vous : par l’anxiété qu’ils suscitent, le diagnostic ou le pronostic précoces provoquent généralement une détérioration de l’état de santé. N. J. Roberts l’a vérifié dans une enquête portant sur plusieurs milliers de patients suivis pendant sept ans : le traitement des affections dès le stade présymptomatique donne moitié moins de résultats positifs que lorsque les symptômes sont déjà manifestes (18).
Ajoutez à cela que les tests (examens de laboratoire) sont souvent faux ou faussement interprétés, même quand il s’agit de dosages simples : dans les hôpitaux, où les hémogrammes et les dosages des glucides et de l’urée sont systématiquement pratiqués, 67 % des résultats anormaux passent inaperçus : « Les médecins sont à tel point submergés par le flux des résultats normaux que les résultats anormaux échappent à leur attention » (19).
Sans entrer dans la querelle de la vaccination, voici néanmoins une information toute récente : il y a vingt ans, avant l’introduction de la vaccination obligatoire, cent mille enfants britanniques par an contractaient la coqueluche ; environ cent soixante en mouraient. Actuellement, selon le professeur George Dick, de la Middlesex Hospital Medical School, quatre-vingts enfants par an meurent des suites de leur vaccination et quatre-vingts autres subissent des lésions cérébrales irréparables (20).
Mais les maladies cardio-vasculaires et les cancers, dira-t-on, qui sont la cause apparente de 66,7 % des décès, ne vaut-il pas mieux les détecter le plus tôt possible ? Eh bien, supposons qu’après un « check up » on vous assure que « tout est en ordre ». Cela ne vous prémunit en rien contre une crise cardiaque dans la semaine ou le mois qui suit. Au contraire, remarque Paul Clote : « Le bilan de santé rassurant peut encourager le patient à ignorer des symptômes survenant peu de temps après », alors qu’en l’absence de tout bilan il aurait probablement veillé à ne pas se surmener (21).
Supposons d’autre part que le « check up » confirme ce dont vous vous doutiez et qu’on aurait pu vous rappeler sans user d’un attirail technique compliqué et coûteux : vous avez une tension élevée, un « cœur fatigué », il faudrait ne pas fumer, moins manger, prendre plus d’exercice et de détente, bref, changer votre mode de vie et vos ambitions socioprofessionnelles Or le candidat typique à l’infarctus est précisément le « cadre » qui, plutôt que d’en rabattre sur ses ambitions, accepte le risque d’être « foudroyé en plein effort » : l’hygiène qui pourrait le préserver de l’infarctus lui apparaît comme un handicap professionnel. La médecine ne peut rien pour lui.
Ainsi que le note Clote, « la détection précoce d’une affection cardio-vasculaire sert à bien peu de chose puisqu’il n’existe pas de mesure positive pouvant atténuer ou enrayer le mal ». Il y a certes des hypotenseurs, mais leurs effets secondaires peuvent être redoutables et « rien ne prouve qu’ils présentent plus d’avantages que de risques ». Quant aux essais de prévention médicale des maladies cardio-vasculaires, ils ont été des échecs : l’expérimentation de médications préventives, tentée aux Etats-Unis, a été abandonnée au bout de dix-huit mois, car le groupe qui prenait les médicaments « présentait un taux de mortalité plus élevé et un plus grand nombre d’effets néfastes (infarctus, embolies) que le groupe de contrôle qui recevait des placebos ».
Bref, à quoi bon dépister les maladies que la médecine ne sait ni traiter ni guérir ? C’est la question qui se pose aussi pour la plupart des cancers. Faut-il absolument dépister le cancer du poumon quand 95 % des malades opérés à la suite d’un diagnostic précoce n’en meurent pas moins dans les cinq ans (22), de sorte que le principal effet du diagnostic, et de 1’opération, aura été de leur gâcher le peu de temps qu’il leur restait à vivre « normalement » ? Faut-il absolument « traiter » le cancer du sein quand – passé un stade précoce (23) durant lequel il est guérissable – 70 à 80 % des femmes traitées n’en meurent pas moins au bout de six mois à deux ans, d’un cancer secondaire, et que ces mois qu’il leur reste à vivre seront gâchés par des traitements (radiothérapie, mastectomie, chimiothérapie) éprouvants ?
Au sujet d’autres cancers conduisant à une mort souvent indolore, Turnbull note que « le traitement chirurgical ou radiologique, lorsqu’il vient à bout de l’affection primaire, permet le développement d’un cancer secondaire qui, lui, est souvent douloureux… Le prix de la guérison est souvent plus grand que nous ne l’admettons » (24).
C’est aussi ce qu’affirme Illich. Avec Paul Clote, il soutient que « le traitement précoce de maladies incurables a pour seul effet d’aggraver la condition des patients » qui, en l’absence de tout diagnostic et de tout traitement, « demeureraient bien portants les deux tiers du temps qu’il leur reste à vivre ». Si ces affirmations choquent, c’est seulement dans la mesure où il est devenu choquant d’affirmer qu’il est naturel de mourir, qu’il y a et qu’il y aura toujours des maladies mortelles, que celles-ci ne sont pas un dérèglement accidentel et évitable mais la forme contingente que prend la nécessité de la mort; et qu’à tout prendre il peut valoir mieux mourir de la maladie qu’on a que de celle, iatrogène ou secondaire, qu’on contractera à sa place.
Mais ce sain bon sens tend à devenir la chose la moins bien partagée dans nos civilisations médicalisées. La prétention très récente (elle remonte à 1920) de la médecine que toute maladie doit être ou devenir guérissable a transformé tout décès d’un malade en « mort accidentelle » et donné naissance à l’idée, et à l’idéal, de la « mort naturelle » : c’est-à-dire d’une mort sans cause pathologique, survenant par épuisement d’un corps qui, usé mais intact, s’éteindrait comme une lampe à huile. L’idéal de la « mort naturelle », c’est de mourir en bonne santé, après avoir mobilisé toutes les ressources de la technique médicale.
Du coup, voici la mort médicalisée au même titre que la maladie, la santé et la naissance : quiconque ne meurt pas à l’hôpital meurt d’une mort irrégulière qui fera l’objet d’un contrôle judiciaire ou médico-légal. Il faut mourir à l’hôpital pour être en règle, et à l’hôpital, précisément, vous ne pourrez mourir qu’avec l’autorisation des médecins. Votre mort, tout comme vos maladies et votre santé, devient affaire de professionnels, elle ne vous appartient pas. L’art de mourir (ars moriendi) – qui tenait de la fête d’adieu dans laquelle le mourant, entouré et soutenu dans sa tâche par tous ses proches, résumait le sens de sa vie et « mourait comme il avait vécu » – l’art de mourir a été remplacé dans notre culture par la mort clinique, solitaire, honteuse et absurde.
La boucle est maintenant bouclée. L’homme moderne est né à l’hôpital, soigné à l’hôpital quand il est malade, contrôlé à l’hôpital pour voir s’il est bien portant, renvoyé à l’hôpital pour mourir dans les règles. Le voici dépossédé d’un des derniers fondements de sa souveraineté au profit des mêmes méga-institutions et méga-machines qui, nées de la concentration du capital et de la généralisation des rapports marchands, règlent le reste de sa vie. Illich : « L’individu qui apprenait en voyant et en faisant ; qui se déplaçait par ses propres moyens ; qui enfantait et élevait ses enfants ; qui guérissait et prenait soin de sa santé et de celle d’autrui, a fait place à l’individu véhiculé par des transports à moteur, accouché dans une salle d’hôpital, éduqué par l’école, soigné par les professionnels de la santé. » Il est devenu tributaire pour tous ses besoins de biens et de services marchands, dispensés par des appareils institutionnels échappant à son contrôle et à sa prise, et qui engendrent la dépendance, la rareté et la frustration :
– La vitesse accrue des véhicules paralyse nos transports et nous y fait perdre plus de temps qu’à aucune autre époque ;
– La chimisation de l’agriculture détruit des équilibres fondamentaux, qui ne sont pas qu’écologiques, et place le monde au seuil de nouvelles famines ;
– La scolarisation de l’enseignement détruit la possibilité d’apprendre par nous-mêmes et nous en enlève jusqu’à l’envie ;
– La généralisation du salariat et de la grande production marchande nous rend incapables de produire selon nos besoins, de consommer selon nos désirs, de définir et de mener la vie que nous voulons ;
– L’envahissement médico-pharmaceutique, enfin, nous rend de plus en plus maladifs et détruit la santé dans ses ressorts profonds.
C’est tout cela qu’Illich appelle la Némésis industrielle, dont la Némésis médicale n’est qu’un aspect : nous avons troqué l’asservissement à la nature contre l’asservissement à une antinature plus tyrannique encore, et plus terrible. Et nous y avons perdu la santé.
Car celle-ci n’est pas une donnée biologique mais, dit Illich, « une tâche : la capacité de s’adapter à un milieu changeant [dans certaines limites, évidemment], de grandir, de vieillir, de guérir quand on est atteint, d’enfanter, de souffrir, de faire face paisiblement à la mort…, de vivre avec son angoisse… Quand le besoin de soins spécialisés dépasse un certain seuil, on peut en inférer que la société est malsaine dans son organisation et ses buts… Rester en bonne santé devient alors une activité de subversion de l’ordre social ».
Nous voici au cœur du problème : dans une société pathogène, la santé est aussi une tâche politique. Pas plus qu’une institution spécialisée (l’école) ne peut réellement éduquer quand la vie sociale (métro-boulot-dodo) cesse d’être éducative, pas plus la médecine ne peut donner la santé quand le mode et le milieu de vie l’abîment. Les anthropologues et les épidémiologues le savent bien : les individus ne sont pas malades seulement de quelque atteinte extérieure et accidentelle, guérissable moyennant des soins techniques : ils sont aussi malades, le plus souvent, de la société et de la vie qu’ils ont. Une médecine qui prétend traiter les maladies sans se préoccuper de leur sociogenèse ne peut qu’avoir une fonction sociale très équivoque. Au mieux, elle est une activité charitable par laquelle le médecin occupe, outre la sienne propre, la place vide du prêtre. Au pis, elle est une industrie qui aide les gens malades à continuer leur façon de vivre malsaine, pour le plus grand profit des fabricants de poisons de toute sorte.
Mais, plutôt que de juger, il faut demander : pourquoi la médecine est-elle ce qu’elle est ? Pourquoi le public en a-t-il, partout, une fringale insatiable? La « démédicalisation » de la santé, la « déprofessionnalisation » des soins sont-ils imaginables ?

Michel Bosquet

(1) Une adaptation française paraîtra aux éditions du Seuil. Elle tiendra compte des enseignements du débat contradictoire qui s’ouvrira dans le « Nouvel Observateur » à la suite de cet article, débat auquel Ivan Illich participera.
(2) Warren Winkelstein et Fern E. French, « The Role of Ecology in the Design of a Health Care System », in « California Medicine » 113-7, 12 novembre 1970. Voir aussi René Dubos « l’Homme et l’Adaptation au milieu », Pavot 1978.
(3) Reproduit par John Powles dans : « Science, Medicine and Man », vol. 1, p. 7, The Pergamon Press, London 1974. Première publication dans « Antologia Medicina », t. 7/4, C.I.D.O.C., Cuernavaca (Mexique), 4 volumes.
(4) Professeur d’épidémiologie à l’université de Caroline du Nord. Communication à l’American Sociological Association, 29 août 1973. Reproduit in « Antologia Medicina », tome 8/1, C.I.D.O.C.
1974.
(5) Charles T. Stewart, « Allocation of Resources to Health » in « The Journal of Human Resources », VI, I, 1971.
(6) Dans « Science, Medicine and Man ».
(8) D’après L. Lebart, C.R.E.D.O.C., juin 1970 ; cité par J.-P. Dupuy et S. Karsenty, « l’Invasion pharmaceutique », le Seuil, 1974.
(9) Il n’en faut évidemment pas déduire que ces deux facteurs puissent a introduits isolément : l’assainissement de l’eau et l’alphabétisation (à ne pas confondre avec la scolarisation) impliquent une révolution sociale et culturelle.
(10) J. T. Lamb et R. R. Huntley, « The Hazards of Hospitalization », in « Southern Medical Journal », mai 1967. L’enquête fut faite au North Caroline Memorial Hospital.
(11) Cité par Charles Levinson dans « les Trusts du médicament », le Seuil, 1974.
(12) Voir le « New York Times » du 22 mai 1974.
(13) Evaluation du professeur Montagne, dans « le Monde » du 3 mai 1974
(14) James C. Doyle, « Uunecessary Hysterectomies », J.A.M.A. 151 (5), 53-01-31.
(15) « La Découverte de la maladie », Centre de sociologie européenne. Cité par Jean-Pierre Dupuy et Serge Karsenty, « l’Invasion pharmaceutique ».
(16) « The Morbidity of Cardiac NonDisease », in « The N. Engl. Jour. of Med. », mai 1967.
(17) Ralph Audy et Fred L. Dunn, « Health and Disease », in « Human Ecology », Fr. Sargent éd., North Holland Publishing Co., Pays-Bas.
(18) Cité par Kruse et al., « Bulletin of the N.Y. Academy of Med. », vol. 33, 1957.
(19) Paul D. Clote et John McKnight ; « Automatic Multiphaste Health Testing, an Evaluation », North Western University, novembre 1973. Première publication dans « Antologia C.I.D.O.C. », tome 8.
(20) Voir « The Sunday Times » du 22 septembre 1974.
(21) J.A.M.A., 16 novembre 1970.
(22) D’après Gordon Siegel, directeur (en 1969) du U.S. Public Health Service.
(23) Si précoce que seul l’autodiagnostic mensuel permet de la détecter à temps. Il en va de même pour le cancer du col de l’utérus.
(24) Frank Turnbull, British Columbia Cancer Institute, dans « The Canadian Nurse », août 1971.